KẾT QUẢ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN PHỔI ĐỒNG THÁP NĂM 2018

KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC

Mức 1

Mức 2

Mức 3

Mức 4

Mức 5

Tổng số tiêu chí

5. SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT:

0

13

34

29

2

78

6. % TIÊU CHÍ ĐẠT:

0.00

16.67

43.59

37.18

2.56

78

TRƯỞNG ĐOÀN KIỂM TRA
(ký tên)

THƯ KÝ ĐOÀN
(ký tên)

GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN
(ký tên và đóng dấu)

A

PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)

A1

A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6)

A1.1

Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn cụ thể

4

4

A1.2

Người bệnh được chờ đợi trong phòng đầy đủ tiện nghi và được vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật

3

3

A1.3

Bệnh viện tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người bệnh

4

3

A1.4

Bệnh viện bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời

4

3

A1.5

Người bệnh được làm các thủ tục, khám bệnh, thanh toán... theo đúng thứ tự bảo đảm tính công bằng và mức ưu tiên

4

4

A1.6

Người bệnh được hướng dẫn và bố trí làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng theo trình tự thuận tiện

3

3

A2

A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5)

A2.1

Người bệnh điều trị nội trú được nằm một người một giường

4

4

A2.2

Người bệnh được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các phương tiện

4

4

A2.3

Người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất lượng tốt

5

5

A2.4

Người bệnh được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý

4

3

A2.5

Người khuyết tật được tiếp cận với các khoa/phòng, phương tiện và dịch vụ khám, chữa bệnh trong bệnh viện

4

3

A3

A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2)

A3.1

Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp

5

5

A3.2

Người bệnh được khám và điều trị trong khoa/phòng gọn gàng, ngăn nắp

4

4

A4

A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6)

A4.1

Người bệnh được cung cấp thông tin và tham gia vào quá trình điều trị

4

4

A4.2

Người bệnh được tôn trọng quyền riêng tư cá nhân

4

4

A4.3

Người bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh bạch, chính xác

4

4

A4.4

Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế

0

0

A4.5

Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được bệnh viện tiếp nhận, phản hồi, giải quyết kịp thời

4

4

A4.6

Bệnh viện thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh và tiến hành các biện pháp can thiệp

5

4

B

PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)

B1

B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3)

B1.1

Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện

4

4

B1.2

Bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện

3

2

B1.3

Bảo đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp của nhân lực bệnh viện

3

2

B2

B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3)

B2.1

Nhân viên y tế được đào tạo và phát triển kỹ năng nghề nghiệp

4

3

B2.2

Nhân viên y tế được nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức

4

4

B2.3

Bệnh viện duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực

4

3

B3

B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4)

B3.1

Bảo đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế

3

3

B3.2

Bảo đảm điều kiện làm việc, vệ sinh lao động và nâng cao trình độ chuyên môn cho nhân viên y tế

4

4

B3.3

Sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm và cải thiện

4

4

B3.4

Tạo dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế

4

4

B4

B4. Lãnh đạo bệnh viện (4)

B4.1

Xây dựng kế hoạch, quy hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện và công bố công khai

3

3

B4.2

Triển khai văn bản của các cấp quản lý

4

4

B4.3

Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện

3

3

B4.4

Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận

5

4

C

PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35)

C1

C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2)

C1.1

Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện

4

4

C1.2

Bảo đảm an toàn điện và phòng chống cháy nổ

4

2

C2

C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2)

C2.1

Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học

4

2

C2.2

Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học

4

4

C3

C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2) (điểm x2)

C3.1

Quản lý tốt cơ sở dữ liệu và thông tin y tế

4

3

C3.2

Thực hiện các giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và hoạt động chuyên môn

3

3

C4

C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6)

C4.1

Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn

4

4

C4.2

Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện

4

4

C4.3

Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ rửa tay

4

2

C4.4

Đánh giá, giám sát và triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện

4

4

C4.5

Chất thải rắn bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định

4

4

C4.6

Chất thải lỏng bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định

4

4

C5

C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5) (điểm x2)

C5.1

Thực hiện danh mục kỹ thuật theo phân tuyến kỹ thuật

3

3

C5.2

Nghiên cứu và triển khai áp dụng các kỹ thuật mới, phương pháp mới

3

3

C5.3

Áp dụng các hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh và triển khai các biện pháp giám sát chất lượng

3

3

C5.4

Xây dựng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

4

3

C5.5

Áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đã ban hành và giám sát việc thực hiện

3

3

C6

C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3)

C6.1

Hệ thống điều dưỡng trưởng được thiết lập và hoạt động hiệu quả

3

2

C6.2

Người bệnh được điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe phù hợp với bệnh đang được điều trị

4

2

C6.3

Người bệnh được chăm sóc vệ sinh cá nhân trong quá trình điều trị tại bệnh viện

4

3

C7

C7. Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5)

C7.1

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện

3

3

C7.2

Bệnh viện bảo đảm cơ sở vật chất để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện

4

3

C7.3

Người bệnh được đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong thời gian nằm viện

4

2

C7.4

Người bệnh được hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý

4

4

C7.5

Người bệnh được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý trong thời gian nằm viện

3

3

C8

C8. Chất lượng xét nghiệm (2)

C8.1

Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm huyết học, hóa sinh, vi sinh và giải phẫu bệnh

3

3

C8.2

Bảo đảm chất lượng các xét nghiệm

3

2

C9

C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6)

C9.1

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược

4

3

C9.2

Bảo đảm cơ sở vật chất khoa Dược

4

3

C9.3

Cung ứng thuốc và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng

4

4

C9.4

Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý

4

3

C9.5

Thông tin thuốc, theo dõi báo cáo phản ứng có hại của thuốc (ADR) kịp thời, đầy đủ và có chất lượng

4

3

C9.6

Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả

4

4

C10

C10. Nghiên cứu khoa học (2)

C10.1

Tích cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học

3

3

C10.2

Áp dụng kết quả nghiên cứu khoa học trong hoạt động bệnh viện và các giải pháp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh

3

3

D

PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11)

D1

D1. Thiết lập hệ thống và cải tiến chất lượng (3)

D1.1

Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện

4

3

D1.2

Xây dựng và triển khai kế hoạch, đề án cải tiến chất lượng bệnh viện

4

3

D1.3

Xây dựng văn hóa chất lượng

4

4

D2

D2. Phòng ngừa các sự cố khắc phục (5)

D2.1

Phòng ngừa nguy cơ, diễn biến bất thường xảy ra với người bệnh

4

4

D2.2

Xây dựng hệ thống báo cáo, phân tích sự cố y khoa và tiến hành các giải pháp khắc phục

4

3

D2.3

Thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu các sự cố y khoa

4

3

D2.4

Bảo đảm xác định chính xác người bệnh khi cung cấp dịch vụ

3

2

D2.5

Phòng ngừa nguy cơ người bệnh bị trượt ngã

4

2

D3

D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (3)

D3.1

Đánh giá chính xác thực trạng và công bố công khai chất lượng bệnh viện

3

2

D3.2

Đo lường và giám sát cải tiến chất lượng bệnh viện

4

3

D3.3

Hợp tác với cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ, triển khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện

3

2

E

PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA

E1

E1. Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho bệnh viện đa khoa có khoa Sản, Nhi và bệnh viện chuyên khoa Sản, Nhi) (4)

E1.1

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa và sơ sinh

0

0

E1.2

Bệnh viện thực hiện tốt hoạt động truyền thông sức khỏe sinh sản trước sinh, trong khi sinh và sau sinh

0

0

E1.3

Bệnh viện tuyên truyền, tập huấn và thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ theo hướng dẫn của Bộ Y tế và UNICEF

0

0

E2.1

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa

0

0

IV. ĐOÀN KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ CHUNG VỀ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

Nhìn chung bệnh viện thực hiện đạt các tiêu chí với kết quả đạt điểm trung bình 3,23 điểm, không có tiêu chí mức 1, tiêu chí mức 4 chiếm tỷ lệ 37,18 phần trăm

V. ĐOÀN KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ VỀ ƯU ĐIỂM CỦA BỆNH VIỆN

- Hướng đến người bệnh: Phòng chờ, sảnh chờ khám bệnh thoáng mát đủ chổ ngồi, có sơ đồ chỉ dẫn qui trình khám rõ ràng, có đủ trang thiết bị, phương tiện cấp cứu người bệnh; Người bệnh được hướng dẫn, giải thích việc thực hiện các qui trình chuyên môn về trình tự xét nghiệm.
Bệnh viện có khuôn viên đạt >10 phần trăm diện tích, có bố trí thùng rác có nắp đậy tại các hành lang, sảnh chờ. Đồ đạc của người bệnh và NVYTb được sắp xếp gọn gàng. Đảm bảo mỗi người bệnh được sử dụng 1 tủ đầu giường.
- An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ: Lực lượng bảo vệ được đào tạo chuyên nghiệp, có phương án phòng chống cháy nổ, có bình chũa cháy ở các khoa, phòng, có trang bị máy phát diện dự phòng.
- Hoạt động cải tiến chất lượng: Có thành lập Hội đồng QLCL, mạng lưới QLCL, có hình thức khuyến khích thúc đẩy nhân viên cải tiến chất lượng xây dựng văn hóa tại bệnh viện; có xây dựng qui trình khẳng định đúng người bệnh; có cảnh báo nguy cơ trượt ngã.
- Công tác nghiên cứu khoa học: Có triển khai thực hiện công tác NCKH, có tiến hành áp dụng kết quả nghiên cứu vào Bệnh viện
- Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc: Có quy trình và phương án cung cấp các thuốc hiếm.
- Công nghệ thông tin: Hoàn thành đầy đủ việc nhập thông tin, số liệu hoạt động của bệnh viện theo quy định; Có cán bộ phụ trách CNTT trình độ đại học đúng chuyên ngành; Có sử dụng các phần mềm quản lý hoạt động của bệnh viện.
- Hoạt động Điều dưỡng và chăm sóc người bệnh: có xây dựng kế hoạch hàng năm về HĐ điều dưỡng. có tài liệu truyền thông GDSK. Có quy định chăm sóc thể chất và vệ sinh cá nhân, có phương tiện phục vụ cơ bản cho người bệnh.
- Dinh dưỡng, tiết chế: có khoa dinh dưỡng hoạt động, có thực hiện phiếu khảo sát tình trạng dinh dưỡng. Có tài liệu và tổ chức tư vấn dinh dưỡng cho người bệnh, có góc truyền thông dinh dưỡng. Lãnh đạo khoa dinh dưỡng có chứng chỉ 3 tháng về dinh dưỡng. Căn tin phục vụ sạch sẽ thoáng mát. Người bệnh được cung cấp thức ăn đảm bảo an toàn vệ sinh thực phẩm.
- Chất lượng Xét nghiệm: Có nhân sự đại học đúng chuyên ngành, có khả năng thực hiện kỹ thuật xét nghiệm theo chuyên khoa. Có tham gia ngoại kiểm, hiệu chuẩn thiết bị.
- Quản lý HSBA: có phân công người chịu trách nhiệm kiểm tra HSBA, mỗi bệnh nhân được cung cấp một mã xác định có thể cung cấp tiền sử nhập viện cách 2 năm.
- Chất lượng lâm sàng: đã triển khai 03 kỹ thuật mới, có xây dụng quy trình kỹ thuật BV dựa trên quy trình BYT. Có triển khai bình bệnh án, đơn thuốc.
- Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn: Đã xây dựng và ban hành các qui trình về KSNK, đã thiết lập hệ thống vệ sinh tay trong bệnh viện, Trang bị đầy đủ phương tiện đáp ứng công tác xử lý chất thải.

VI. ĐOÀN KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ VỀ NHƯỢC ĐIỂM, VẤN ĐỀ TỒN TẠI

- Hướng đến người bệnh: Chưa công khai cam kết thời gian chờ cho từng công đoạn và đánh giá định kỳ; chưa xây dựng và triển khai báo động đỏ nội viện; chưa có máy lấy số, xếp hàng tự động có ghi thơi điểm lấy số và tính thời gian đến lượt; chưa có phần mềm máy tính tự động chọn trình tự xét nghiệm.
- An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ: Chưa trang bị khóa từ hoặc khóa số luôn ở trạng thái đóng ở các khoa, phòng, hành lang, huấn luyện phòng cháy chữa cháy còn thấp (
<50 phần trăm / tổng số nhân viên).>- Hoạt động cải tiến chất lượng: Chưa đạt 20 phần trăm nhân viên của mạng lưới QLCL có chứng chỉ về QLCL; Chưa áp dụng bảng kiểm để khẳng định lại người bệnh; chiều cao lang can chưa đạt chuẩn; chưa đăng tải bằng chứng chất lượng và góp ý hường dẫn, đánh giá bộ tiêu chí chất lượng
- Phát triển nguồn nhân lực bệnh viện: Đề án vị trí việc làm chưa thực hiện theo danh mục mới; chưa thí điểm chi trả nguồn thu nhập tăng thêm dựa trên kết quả công việc đối với ít nhất một chức danh nghề nghiệp (bác sỹ, dược sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên y, quản lý) hoặc thí điểm tại ít nhất một khoa lâm sàng và một khoa cận lâm sàng
- Công tác nghiên cứu khoa học: Cần xây dựng kế hoạch cụ thể, đánh giá hiệu quả áp dụng.
- Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc: Toàn bộ nhân viên khoa Dược chưa được đào tạo đầy đủ, liên tục; chưa có báo cáo đánh giá chất lượng nhà thuốc; chưa có báo cáo đánh giá tình hình thực hiện thông tin thuốc.
- Công nghệ thông tin: Bệnh viên chưa sử dụng CNTT vào giám sát nâng cao chất lượng KCB, chưa đồng bộ hóa toàn bộ dữ liệu của các khoa/phòng và máy móc, thiết bị.
- Dinh dưỡng, tiết chế: phòng chế biến thức ăn cần thiết kế thêm phòng chia suất ăn. Người bệnh chưa được đánh giá tình trạng dinh dưỡng khi nằm viện. Chưa tiến hành đánh giá việc cung cấp chế độ ăn phù hơp.
- Chất lượng Xét nghiệm: Cần đào tạo liên tục đầy đủ cho nhân viên.
- Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn: Chưa tiến hành kiểm tra vi sinh nguồn nước tại vòi lọc vô khuẩn

VII. ĐOÀN KIỂM TRA ĐỀ XUẤT CÁC VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CẦN CẢI TIẾN

Cần đào tạo liên tục cho nhân viên của đơn vị.
Công tác NCKH: cần xây dựng kế hoạch đầu năm để áp dụng và triển khai ở khoa/phòng, cần bổ sung chi tiết vào trong kế hoạch.

VIII. Ý KIẾN PHẢN HỒI CỦA BỆNH VIỆN VỀ KẾT QUẢ KIỂM TRA

- Thống nhất ý kiến đóng góp của đoàn kiểm tra.
- Đề nghị tăng giường kế hoạch cho đơn vị.

IX. KẾT LUẬN CỦA TRƯỞNG ĐOÀN KIỂM TRA

- Nhìn chung, năm 2018 thực hiện đạt và vượt các chỉ tiêu theo kế hoạch, với nhân sự có tăng hơn so với năm 2017.
- Hạn chế còn khá nhiều, trong đó có 10 tiêu chí mức 2, trình độ trung cấp còn khá cao,
- Trong thời gian tới, đơn vị cần phát huy các ưu điểm đồng thời khắc phục các hạn chế chưa đạt, duy trì tiêu chí mức 3, nâng các tiêu chí mức 2 .
- BGĐ chon vấn đề ưu tiên khắc phục trong năm, cần có lộ trình để thực hiện, chú ý các tiêu chí mức 2, đồng thời phân công và tổ chức thực hiện để đảm bảo công việc khắc phục trong thời gian tới.
- Cần quan tâm công tác đào tạo nguồn nhân lực của đơn vị, đặc biệt cần có kế hoạch đào tạo liên thông cho 16 y sĩ hiện đang công tác tại đơn vị. Cần có lộ trình để tổ chức đào tạo cho 66 nhân viên có trình độ trung cấp (điều dưỡng...)
- Rà soát kiểm tra trang thiết bị y tế, nhu cầu sử dụng báo cáo về Sở Y tế
- Tiếp tục duy trì nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và nâng cao tinh thần thái độ phục vụ người bệnh, Đẩy mạnh công tác Xanh - sạch - đẹp tại đơn vị
- BGĐ cần quan tâm việc duy trì sữa chữa nhỏ tại đơn vị, cần chủ động với nguồn kinh phí của đơn vị.
- Xúc tiến xây dựng mở rộng Bệnh viện Phổi, thiết kế quy hoạch Trung tâm bảo trợ xã hội.