ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA BẢO TỒN MỦ MÀNG PHỔI DO DỊ VẬT PHẾ QUẢN TẠI BỆNH VIỆN (1)

07:06:00 24/06/2020

Viêm mủ màng phổi là sự tràn mủ trong khoang màng phổi. Đây có thể là dịch mủ thật sự, nhưng cũng có khi chưa thành mủ mà mới chỉ là chất dịch đục hoặc màu nâu nhạt nhưng bao giờ cũng chứa xác bạch cầu đa nhân, thành phần cơ bản của mủ [1]. Tỷ lệ tử vong tại Việt Nam từ 6,5 – 37,5% theo nghiên cứu của Bùi Xuân Tám (1999) [2]. Dẫn lưu mủ dưới hướng dẫn chẩn đoán hình ảnh cho thấy tỷ lệ thành công 82 – 88%

Đối với các trường hợp mủ màng phổi hoặc abcess phổi thì kỹ thuật nội soi phế quản thật sự cần thiết để xác định nguyên nhân và điều trị được nguyên nhân nếu có thể.

Hướng giải quyết điều trị bảo tồn trong tràn dịch màng phổi cận viêm phổi giai đoạn 3 bao gồm dịch màng phổi khu trú, pH dịch < 7,20, glucose dịch < 60 mg/dl, LDH dịch > 3 lần giới hạn trên hay giai đoạn 4 có biểu hiện mủ đại thể (phân loại theo ACCP 2000) [9] . Với phương tiện hiện có tại đơn vị chuyên khoa Lao và bệnh Phổi, chúng tôi áp dụng vào thực tiễn cho việc mở màng phổi tối thiểu dẫn lưu dưới hướng dẫn của siêu âm và chụp cắt lớp vi tính đạt hiệu quả chẩn đoán và điều trị cao trong thời gian qua theo khuyến cáo của BTS 2010 [10].

1. Hành chánh:

Họ và tên: N.C.T 66 tuổi Giới nam

Nghề nghiệp: Buôn bán Địa chỉ: HN – Đồng Tháp

Ngày vào viện: 12h20ph ngày 06/04/2020

2. Lý do vào viện: Mệt + đau lưng (P)

3. Bệnh sử:

Cách nhập viện khoảng 5 ngày, bệnh nhân sốt liên tục, ho đàm đục, hôi, ăn uống kém, đau lói lưng (P) đau tăng khi hít thở, không xử trí gì, nhập viện tại TTYT huyện được chẩn đoán: Tràn dịch màng phổi (P), chuyển BV Phổi Đồng Tháp cùng ngày.

4. Tiền sử

ĐTĐ type 2.
Thường xuyên ho day dẳng khoảng 4 năm. Điều trị tại y tế địa phương.
Cách 2 năm được chẩn đoán lao phổi không có bằng chứng vi khuẩn học ở tuyến trên (tpHCM) và điềut trị lao 1 lần. Sau điều trị Lao BN vẫn còn ho kéo dài.

5. Khám lâm sàng

Tình trạng lúc nhập viện:

Than đau lói lưng (P), mệt, khó thở, ho đàm đục, sốt vừa, ăn uống kém.
Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, thể trạng trung bình, vẻ mặt nhiễm trùng,
DHST: M 96 l/ph HA: 100/60 mmHg

SpO2: 93% NĐ: 37,5 NT: 26 l/ph CN: 60 kg CC: 167 cm BMI: 21,5

Phổi hội chứng 3 giảm đáy phổi (P)
Tim đều. Bụng mềm. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường, hạch (-)

Tóm tắt bệnh án:

BN nam 66 tuổi, bệnh 5 ngày. Vào viện vì mệt + đau lưng (P).
Sốt, ho đàm đục, khó thở + đau ngực (P) kiểu màng phổi
HC nhiễm trùng: Sốt, vẻ mặt nhiễm trùng.
HC 3 giảm đáy phổi (P) Tiền sử: điều trị lao phổi 1 lần cách đây 2 năm,

Cận lâm sàng :

Xét nghệm máu:

Rút dịch màng phổi dưới hướng dẫn siêu âm

Bạch cầu: 27 K/mcl, Neu: 85,9%.

CRP: 41,41 mg/L, Lactac máu: 4.5 mmol/l

Ure: 9,18 mmol/L. Creatin: 117,1 mmol/L.

Glucose: 12,8 mmol/L, HbA1c: 10%.

Điện giải : Na⁺ 125 mEq/l.

Mủ màu trắng xám đục và hôi thối .

Sinh hoá:

Protein:10,9 g/L. LDH:605 IU/L.

Glucose:0,82 mmol/L.

Tế bào:

BC:238.500 bc/mm3. Lym:47,5%.

Mon: 21,4%. Gra: 31,1%.

HC: 350.000 hc/mm3.

Siêu âm phổi màng phổi: dịch màng phổi có hồi âm tỷ trọng cao và có hơi trong khoang màng phổi

Xquang: hình ảnh mực nước hơi trong khoang mp (P) và cạnh bờ phải tim

Chụp CLVT lồng ngực: hình ảnh mực nước hơi trong khoang màng phổi (P), TDMP (P) khu trú dịch có tỉ trọng cao, đông đặc và xẹp thuỳ dưới (P), có hình ảnh cản quang đậm độ cao (#260HU) ở thuỳ dưới phải kt #4x10x14mm (mũi tên trắng).

Nội soi phế quản lần 1: sau một tuần điều trị bảo tổn

Viêm nung mủ cây phế quản (P)
Dị vật phế quản S10b.

=> Đề nghị NSPQ lần 2 gắp dị vật sau 1 tuần

8. Chẩn đoán lúc nhập viện:

Nhiễm trùng huyết ngõ vào từ đường hô hấp – mủ màng phổi – t/d Abcess phổi vỡ vào khoang màng phổi phải / đái tháo đường type 2 / di chứng lao phổi cũ.

9. Phương pháp điều tri: điều trị nội khoa bảo tồn

Phối hợp kháng sinh liều cao: Imipenem + Amikacin + Metronidazol
Dẫn lưu màng phổỉ tháo mủ.
Bơm rữa mủ khoang màng phổi bằng Natriclorua 0,9% hàng ngày.
Ổn định đường huyết và điều chỉnh các rối loạn khác đi kèm.

10. Diễn tiến:

Mủ thoát qua ống dẫn lưu trong những ngày đầu khoảng 400 – 600ml màu xám ngà đục hôi thối tổng lượng khoảng 2.000ml.
Lâm sàng cải thiện bệnh nhân hết sốt, hết đau ngực, tự sinh hoạt được. ống dẫn lưu hết ra mủ, còn ít dịch vàng trong # 50ml/ngày.
Các kq xn vi sinh thường, vi sinh lao trong mủ, đàm, dịch rữa phế quản, cấy máu đều không mọc.
Bệnh nhân được theo dõi đánh tình trạng mủ màng phổi bằng siêu âm phổi màng phổi.

SA phổi ở ngày thứ 14, khoang màng phổi có một lớp dịch mỏng, đông đặc đáy phổi phải vùng lưng

Xquang ngực: phổi nở tốt, mờ góc sườn hoành và vùng nách phải, ống dẫn lưu màng phổi (P)

- Bệnh nhân được chụp CT ngực lần 2 và nội soi phế quản lần 2

CT ngực lần 2: Dị vật phế quản phân thuỳ S10 (P). (mũi tên trắng); đông đặc nhu mô phổi ngoại vi phân thuỳ S10 (P) (mũi tên ngắt quảng); ống dẫn lưu màng phổi phải.

Hình ảnh MPR cho thấy di vật có nhiều góc cạnh đi sâu xuống phế quản hạ phân thuỳ của S10

NSPQ : Dị vật là 1 mảnh xương cắm vào thành phế quản, tiểu thuỳ S10b. có nhiều mủ trắng trào qua lổ phế quản.

=> Đề nghị NSPQ lần 3 gắp dị vật

- Ngày 14 Rút ống dẫn lưu và tiếp tục điều trị kháng sinh.

Ngày 21 gấp dị vật thành công, vì mảnh xương có nhiều góc cạnh đi sâu vào phế quản hạ phân thuỳ nên trong quá trình gấp dị vật cắt nhỏ mảnh xương mới lấy ra được.

Xquang sau 28 ngày điều trị nội khoa bảo tồn phối hợp kháng sinh + tháo mủ và bơm rữa khonag màng phổi qua ống dẫn lưu, sau gấp dị vật thành công

Chẩn doán ra viện:

Nhiễm trùng huyết ngõ vào từ đường hô hấp - Abcess phổi do di vật phế quản vỡ vào khoang màng phổi phải / đái tháo đường type 2 / lao phổi cũ

Tác giả: Bs Nguyễn Hữu Thành

Bs Đặng Thị Phương Lan

Bs Huỳnh Thị Hoa

Đánh giá:

4.2/5 (6 bình chọn)